진료의 연속성
진료기록 사본 발급
및 전원 요청.
아래 내용을 확인하고 요청서를 작성해 주세요.
수신: 수치과 병원 김수완 원장님 귀하
제목: 본인의 진료기록 사본 발급 및 전원(轉院) 요청의 건
본인은 귀 병원에서 진료를 받았던 환자로서, 종전 본인의 진료를 담당하셨던 박호산 원장님이 현재 세라 치과 의원에서 진료를 계속하고 계신다는 사실을 확인하였습니다. 본인은 진료의 연속성과 안전을 위하여 동일 의료진으로부터 지속적인 치료를 받기를 희망하며, 이에 「의료법」 제21조에 따라 아래 자료의 발급 및 송부를 요청합니다.
- 본인의 진료기록 사본 일체
- 치과 방사선 영상자료(파노라마, 치근단, CT 등) 사본 일체
- 치료 경과 및 향후 치료 계획에 관한 소견서(가능한 경우)
- 본인 직접 수령 또는 본인의 동의 하에 세라 치과 의원으로 직접 송부
아래에 환자 정보를 입력하고 서명해 주세요. 신분증 사본은 내원 시 지참하거나 별도로 제출해 주세요.